Vakalarımızdan Bir Örnek:
Atriyal fibrilasyon (AF) adı verilen ritim bozukluğunda kalp içindeki kesede pıhtı oluşabilir. Pıhtı oluşmasını engellemek için normalde özel kan sulandırıcı ilaçlar kullanılır. Bu videoda, kan sulandırıcı ilaca bağlı ciddi mide kanaması geçirdiği için artık bu ilacı kullanamayacak olan, ama bu sefer de kalpteki pıhtının yerinden kopup damarlar yoluyla beyne kaçması sonucu felç riski taşıyan yaşlı bir hastamıza ait işlemi sunuyoruz. Bu işlemde hastanın kalbindeki kesenin ağzına ameliyatsız yöntemle tıpa yerleştirdik. Bu sayede, hastanın ömür boyu kan sulandırıcı ilaç kullanmasına gerek kalmayacak.
Sol kulakçıktaki kese (LAA) nedir? Önemi nedir?
Kalbin üstteki iki odasına kulakçık; alttaki iki odasına da karıncık denir. Hem sağ hem de sol kulakçığın cep benzeri çıkıntıları vardır. Sol taraftakine sol kulakçık çıkıntısı anlamında “sol atrial apendiks” adı verilir. İngilizcesi left atrial appendage’dır (LAA). Atrial fibrilasyon (AF) denilen ve sık görülen bir ritim bozukluğu sonucu LAA’da pıhtı oluşabilir. Bu pıhtı da bir gün yerinden düşüp kalbin daha doğrusu sol karıncığın pompa etkisiyle kan damarları üzerinden beyne gidebilir ve kan akımını kesip felce (inme) neden olabilir.
LAA kapatma işlemi kimlere yapılır?
Bu işlem, atrial fibrilasyon için kan sulandırıcı alması riskli olan hastalara uygulanan etkin bir tedavi yöntemidir (Örneğin, kan sulandırıcı kullanırken bu ilaçlara bağlı beyin kanaması geçiren hastalar). Bu hastalara tekrar kan sulandırıcı başlamak yine kanama riski taşırken, başlamamak da kalp içinde pıhtı oluşması riski taşır. Bu işlem bu noktada devreye girer. İşlemin mantığı hem pıhtı oluşumunun engellenmesi hem de ömür boyu kan sulandırıcı kullanma ihtiyacının ortadan kaldırılmasıdır. Bazen de hasta uygun dozda kan sulandırıcı almasına rağmen pıhtı yine de oluşur. Bu durumda da LAA kapatma işlemi uygulanabilir. Bazı mesleklerde de atrial fibrilasyon durumunda LAA kapatma düşünülebilir. Örneğin, itfaiyecilik gibi fiziksel travmaya bağlı kanama olasılığı fazla olan meslekler ya da pilotluk gibi nadir de olsa kanama olması durumunda diğer insanlara risk oluşturan meslekler… Sık sık yere düşüp fiziksel travma yaşayan yaşlılar veya alerji, yan etki, unutkanlık vb. nedenlerle kan sulandırıcı ilaç kullanamayan hastalar da LAA kapatma için uygun gruplardır.
LAA kapatma işlemi deneysel aşamada olan bir tedavi yöntemi midir?
Bu işlem deneysel aşamada olan bir işlem değildir. FDA ve CE onayı vardır. Tüm dünyada 2022 yılı itibari ile 250.000’den fazla vakaya uygulanmıştır.
Bu işlemi kim yapar?
Bu işlem, her ülkede olduğu gibi ülkemizde de bunun pratik eğitimini ve sertifikasını almış az sayıdaki girişimsel kardiyolog tarafından uygulanır. İşlem; beceri, tecrübe ve sabır gerektirir.
İşlemin başarılı olma olasılığı nedir?
Genel olarak başarı oranı %98’dir.
Bu işlemin riskleri nelerdir?
Her girişimsel işlemde olduğu gibi bu işlemin de bazı riskleri bulunur. Cihazın yerinden düşmesi, cihazın üzerinde pıhtı oluşması ve ölüm gibi ciddi sorunlar toplamda her 100 kişiden 2’sinde meydana gelir. Ancak, bu olasılık, işlem yapılmazsa oluşabilecek felç riskinden çok daha azdır.
Bu riskler bizi kaygılandırdı, ne yapmalıyız?
Kaygılanmakta haklı olabilirsiniz, ama unutmayın: Bu komplikasyonlar nadiren gelişir. Önemli olan bu işlemin gerçekten gerekli olup olmadığıdır. Eğer güncel bilimsel verilere ve kılavuzlara uygun bir şekilde karar verilmişse bu işlemden kaçmak kendinizi felç riskine üç kat daha fazla maruz bırakacağınız anlamına gelir.
İşlem öncesi hangi tetkikler yapılır?
Kan tahlili: Kansızlık, böbrek yetersizliği ve enfeksiyon gibi diğer hastalıkların kontrolü için.
EKG (Gerekirse uzun süreli -Holter- EKG kaydı): Kalpte AF denilen ritim bozukluğunun olup olmadığının kesinleştirilmesi için.
Yemek borusu yoluyla yapılan EKO (TEE): Kesenin anatomik olarak kapatmaya uygun olup olmadığının anlaşılması, kese içinde pıhtı olmadığının kanıtlanması ve işlem planının yapılabilmesi için.
Bilgisayarlı tomografi: Kesenin anatomik olarak kapatmaya uygun olup olmadığının anlaşılması ve işlem planının yapılabilmesi için.
Keseyi ameliyatla kapatmak daha garanti bir yol değil mi?
Hayır. Tersine, teknik nedenlerden dolayı ameliyatla kesenin başarıyla kapatılma olasılığı daha düşüktür. Ayrıca, sırf bunun için ameliyat olmak daha fazla risk almak demektir. Hasta başka bir nedenle kalp ameliyatı olacaksa o zaman kesenin de ameliyat esnasında kapatılması mantıklı olur.
İşlem ne kadar sürer?
Genellikle 1,5 saat. Ancak, bazı kompleks kese anatomilerinde bu süre daha uzun olabilir.
İşlem kalp ameliyatlarında olduğu gibi kalp durdurularak mı yapılır?
Hayır. Kalp çalışırken yapılır.
İşlem sırasında ağrı duyulur mu?
Hayır. İşlem ya sedasyon altında ya da genel anestezi altında yapılır. Fark şudur: Genel anestezide hastanın solunum yoluna tüp takılır ve hastaya havayı solunum cihazı verir; sedasyonda ise solunum tüpü takılmaz, solunum cihazına bağlanılmaz, hasta sadece uyutulur, solunumunu kendi yapar. Her iki teknikte de hastanın işlem boyunca ağrı hissetmesini engelleyen ilaçlar verilir. İşlem boyunca TEE probu yemek borusunda kalacağından ve hastayı bu nedenle rahatsız edeceğinden genellikle hasta entübe edilir, yani genel anestezi tercih edilir.
İşlem sonrası hastanede yatış süresi ne kadar?
Çoğu hasta bir gün hastanede kalır, sonra taburcu olur.
Takılan cihaz kaliteli mi?
Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de AmuletTM, LAmbreTM veya WatchmanTM marka cihazlar kullanılır. Üçü de kalitelidir ve birinin diğerine bilinen önemli bir üstünlüğü yoktur. Seçim, doktorun hangi cihazda tecrübeli olduğuna ve LAA anatomisine göre belirlenir.
Cihaz yerinden oynar mı?
Hayır. Yerinden sonradan oynamış olduğu anlaşılan vakalar literatürde bildirilmiş olsa da bu nadir bir durumdur.
İşlem sonrası cihazı vücudumda hisseder miyim?
Hayır.
Cihaz ömür boyu vücudumda kalacak mı?
Evet. Cihazı geri çıkarmak söz konusu değildir. Ama bunun size hiçbir zararı yoktur.
İşlemden sonra kan sulandırıcı ilaç kullanacak mıyım?
Evet. Genellikle ilk 2-3 ay iki tane birden kan sulandırıcı kullanılır. Sonra bu iki kan sulandırıcı ilaçtan biri kesilir ve diğeri 6. aya kadar tek başına kullanılır. Sonrasında, istisnai durumlar dışında kan sulandırıcı kullanılmaz.
Nasıl yani, kan sulandırıcı yine de kullanılıyor mu?
Halk arasında hepsi “kan sulandırıcı” diye adlandırılsa da AF denilen ritim bozukluğu için kullanılan kan sulandırıcı ilaçlar, işlem sonrasında kullanılanlardan farklı tür ilaçlardır. Ayrıca, işlem sonrası kullanılan ilaçlar ömür boyu değil genellikle 6 aylığına kullanılırlar. Dolayısıyla, hasta kan sulandırıcı ilaçlara bağlı kanama riskini ömür boyu değil sadece ilk 6 aylığına ve daha az riskle almış olur. 6. aydan sonra hiç kan sulandırıcı kullanılmayacağından ilaca bağlı kanama riski de artık ortadan kalmış olur.