PFO Nedir? Kapatılmalı mı?

Yazan: Prof. Dr. Şükrü Akyüz

Anne karnındaki bebeğin (fetüs) kalbinin üst odaları olan sağ ve sol kulakçıklar arasındaki duvarda (bölmede) normalde kanın geçebileceği bir açıklık bulunur. Bu, fetüsün kan dolaşımının normal bir parçasıdır. Bu açıklık, doğumdan sonra artık ihtiyaç duyulmadığından çoğu insanda kendiliğinden kapanır. Ama, bazı insanlarda açık kalmaya devam eder. Bu açıklığa tıp dilinde “patent foramen ovale (PFO)” adı verilir; “açık kalmış oval delik” anlamına gelir.

PFO ile ASD arasındaki fark nedir?

Bunların her ikisi de kulakçıklar arasındaki bölmede olan delik türleridir. Ancak, ASD’de bölmeyi oluşturan dokunun patolojik bir şekilde kısmen oluşamaması söz konusudur. Böylece bebek, kalbinde bir delik ile doğar. PFO ise bir oluşum kusuru değildir; yani, eksik olan bir doku söz konusu değildir. Sırf PFO varlığı hastalık olarak kabul edilmez. Sorun teşkil edebilmesi için ilaveten vücudun başka bir yerinde oluşan pıhtının kalbe ulaşması gerekir. PFO, kalbe gelen bir pıhtının kalbin sağ tarafından sol tarafına geçmesine izin vermesi ve pıhtının kanla bereber beyne gidip felçle sonuçlanmasıyla ilişkili olması nedeniyle tıbben önemli olabilir. Ancak, bu olasılık son derece düşüktür. Yani, felç veya bazı birkaç hastalık tablosu var olmadıkça bir kişide tesadüfen PFO saptanmış olmasının tek başına bir önemi yoktur.

PFO ne sıklıkta görülür?

PFO, oldukça yaygındır; her 4 kişiden 1’inde vardır. Bu, sonuçta 8 milyarlık dünya nüfusunun 2 milyarında PFO bulunduğu anlamına gelir.

PFO'ya ne sebep olur?

PFO’ya neyin sebep olduğu net olarak bilinmemektedir.

PFO belirtileri nelerdir?

Çoğu insanda, doğrudan PFO’dan kaynaklanan herhangi bir belirti veya bulgu olmaz. PFO, genellikle başka amaçla yapılan testler sırasında tesadüfen saptanır.

PFO nasıl teşhis edilir?

  • EKO (Ekokardiyografi; kalp ultrasonu): PFO tanısındaki temel tetkiktir. Ses dalgalarını kullanarak çalışan bir alettir. Kalbin filmini çeker. Açıklık ve içinden kaçan kan direkt olarak görülebilir. Ama, çoğu durumda aslında direkt olarak görülemez. Bu durumda “kontrast EKO” yapılır. Kontrast EKO’da; kol toplardamarından kabarcık içeren su verilir, bu kabarcıklar kalbe ulaşır ve eğer PFO varsa bu kabarcıkların kalbin sağ tarafından sol tarafına geçtiği gözlenir.
  • TEE (Transözofageal ekokardiyografi): Kalple komşu olan yemek borusu içinden EKO yapmak daha net görüntülerin elde edilmesini sağlayabilir. Bunun için, yemek borusuna kalem çapında esnek bir kablo gönderilir. Bu kablonun ucunda görüntü elde etmeyi sağlayan özel bir mekanizma vardır. Bu sayede; açıklığın büyüklüğü ve şekli detaylı bir şekilde saptanır. TEE, kontrast EKO’da PFO’dan şüphelenildiğinde tanıyı kesinleştirmek ve PFO’nun ameliyatsız yöntemle kapatılması sırasında doktorlara yol göstermek için kullanılır.
  • TCD (Transkraniyal Doppler): Kontrast EKO gibi ses dalgalarını ve su kabarcıklarını kullanarak çalışan bir alettir. Ancak, kalbe değil kafatasına ultrason yapılır. Amaç, PFO’dan geçip kan yoluyla kafatasına (dolayısıyla, beyne) ulaşan su kabarcıklarını tespit etmektir. Burada su kabarcıkları görülmezse PFO’nun olmadığı anlaşılır. Ama, su kabarcığı saptanırsa yine de TEE yapılarak PFO’nun var olduğunun kesinleştirilmesi gerekir.

PFO’nun komplikasyonları nelerdir?

PFO ‘nun en önemli komplikasyonu felçtir (inme); yani beyne pıhtı atmasıdır. Felç; kalıcı ya da geçici olabilir. Geçici olanın adı TIA’dır (geçici iskemik atak). Ama, PFO’nun felce neden olma olasılığı son derecede düşüktür (Unutmayın; her PFO’lu insan felç geçirseydi dünyadaki her 4 kişiden 1’inin felç geçirmesi gerekirdi). Felcin aslında en sık nedeni, pıhtı ya da kanama gibi damarsal problemlerdir. Damar problemleri de genellikle yaşlı hastalarda görülür. O nedenle, genç birinde felç görülürse bunun nedeninin PFO olma ihtimali yaşlılara kıyasla daha fazladır. PFO, felç dışında başka komplikasyonlara da çok nadiren neden olabilir:

  • Kalp damarına pıhtı atması (kalp krizi)
  • Beyin dışındaki organlara pıhtı atması
  • Migren tipi baş ağrısı
  • Dalgıçlık sırasında hava embolisi

PFO’su olan kişiler nelere dikkat etmelidir?

Dalgıçlık PFO’da özel bir risk taşır. Ama, dalgıçlığın kurallarına sıkı sıkıya bağlı kalındığında PFO dalgıçlık yapmaya engel değildir. Ancak, kurallara dikkat edilmediğinde damar içinde oluşan hava kabarcıkları PFO’dan geçip çeşitli sorunlara yol açabilir.

PFO için tedavi gerekir mi?

PFO’su olan çoğu kişi için tedaviye gerek yoktur. Çünkü, PFO’nun kendisi bizzat hastalık olarak kabul edilmez. Tedavi gerekmesi için yukarıda saydığımız komplikasyonların gelişmiş olması gerekir. Bu noktada çoğu kişinin aklına şu soru takılır: “Yani, felç geçirmeden önlem alamıyor muyuz? Felç geçirmeyi beklemek mi lazım?“. Ancak, şunu unutmamak gerekir. Tıpta tedavi kararı her zaman risk-fayda analizine göre yapılır. Her zaman daha iyi olan seçenek tercih edilir. Örneğin, söz konusu PFO ise tedavi; ya kan sulandırıcı ilaç kullanmaktır ya da ilaca ek olarak PFO’yu ameliyatsız yöntemle şemsiye benzeri cihazlarla kapatmaktır. Ancak, ilaçlar, düşük olasılık da olsa, ciddi kanama (beyin kanaması, mide kanaması vb.) riski taşırlar. Kapatma işleminde ise kalp delinmesi gibi komplikasyonlar nadir de olsa gelişebilir. Dolayısıyla, her PFO saptanan hastaya bu tedavileri başlamak aslında ömrü boyunca hiç felç geçirmeyecek birini gereksiz yere bu tedavilerin olası komplikasyonlarına maruz bırakmak anlamına gelir. 

  • Kan sulandırıcı ilaçlar: Felç geçiren birinde diğer tüm nedenler araştırılmış, ancak var olmadıkları anlaşılmışsa o zaman bu felcin nedeninin PFO olabileceği düşünülür. Bu durumda, tekrar pıhtılaşma olmaması için kan sulandırıcı ilaçlar (Coraspin, Ecopirin, Plavix vb.) başlanır.
  • Cihaz ile ameliyatsız kapatma: Bu operasyon teknik olarak ASD kapatma işlemine çok benzer. Girişimsel kardiyologlar tarafından yapılır. İnce, esnek ve uzun bir boru (kateter) kasık damarı yoluyla kalbe gönderilir. Kateter içinde sıkıştırılmış halde bulunan şemsiye benzeri kapatma cihazı ile PFO kapatılır. Kalp durdurulmadığı ve göğüs kafesi kesilmediği için ameliyatsız yöntem olarak adlandırılır. PFO’yu kapatmak için kalp ameliyatı yapmak tercih edilen bir yöntem değildir. Çünkü, ameliyatsız yöntem çok daha güvenlidir.
PFO occluder, PFO kapatma cihazı

PFO ne zaman kapatılır?

Felç geçiren birinde (geçici ya da kalıcı, hafif ya da ciddi) şah damarı darlığı ve kalpte ritim bozukluğu (atriyal fibrilasyon) gibi diğer felç nedenleri araştırılır. Hastada bu nedenlerin hiçbiri söz konusu değilse ama kalpte PFO denilen delik varsa felç nedeninin muhtemelen bu delikten kaçıp beyne giden pıhtılar olduğu varsayılır ve PFO kapatılır.

PFO kapatma işleminin başarı oranı nedir?

Genel olarak başarı oranı >%95’tir.

PFO kapatma işleminin riskleri nelerdir?

Her girişimsel işlem gibi bu işlemin de riskleri bulunmaktadır. Cihazın yerinden çıkması ve cihaz üzerinde pıhtı oluşması gibi önemli komplikasyonlar her 100 kişiden 1’inde; ölüm ise her 1000 kişiden 1’inde meydana gelir.

Bu riskler beni kaygılandırdı, ne yapmalıyım?

Kaygılanmakta haklı olabilirsiniz, ama unutmayın: Bu komplikasyonlar çok nadir gelişir. Önemli olan işlemin gerçekten gerekli olup olmadığıdır. Eğer, güncel bilimsel verilere ve kılavuzlara uygun bir şekilde karar verilmişse bu işlemden kaçınmak aslında kendinizi daha önemli risklere (özellikle, felç) çok daha fazla maruz bıraktığınız anlamına gelir.

PFO kapatma işleminden önce hangi tetkikler yapılır?

  • Kan tahlili: Kansızlık, böbrek yetersizliği ve enfeksiyon gibi diğer hastalıkların kontrolü için.
  • EKG: Kalpte ritim bozukluğu olup olmadığının anlaşılması için.
  • TEE (Yemek borusu yoluyla yapılan EKO): PFO varlığının kesinleştirilmesi, anatomik olarak kapatmaya uygun olup olmadığının anlaşılması ve ilave başka bir kalp hastalığının olup olmadığının belirlenmesi için.

PFO kapatma işlemi ne kadar sürer?

Genellikle, 1 saat. Ancak, PFO’nun anatomik özelliklerine göre bu süre daha kısa ya da uzun olabilir.

İşlem, kalp ameliyatlarında olduğu gibi kalp durdurularak mı yapılır?

Hayır. Kalbin durdurulmasına gerek yoktur.

PFO kapatma işleminde ağrı duyacak mıyım?

Hayır. İşlem ya sedasyon altında ya da genel anestezi altında yapılır. Fark şu: Genel anestezide hastanın solunum yoluna tüp takılır ve hastaya havayı solunum cihazı verir; sedasyonda ise solunum tüpü takılmaz, solunum cihazına bağlanılmaz, hasta sadece uyutulur, solunumunu kendi yapar. Her iki teknikte de hastanın işlem boyunca ağrı hissetmesini engelleyen ilaçlar verilir. Genel anestezi (entübasyon) ile yapmak hasta için daha konforludur.

İşlemden sonra hastanede kaç gün kalacağım?

Çoğu hasta ertesi gün taburcu olur.

PFO kapatma cihazı sonradan yerinden oynar mı?

Yerinden sonradan oynamış olduğu anlaşılan vakalar literatürde bildirilmiş olsa da bu çok nadir bir durumdur. Birkaç ay içinde cihazın üzeri dokuyla kaplandıktan sonra hareket etmesi mümkün değildir.

Cihazı vücudumda hisseder miyim?

Hayır.

Cihaz vücudumda ömür boyu kalacak mı?

Evet. Cihazı geri çıkarmak söz konusu değildir.

PFO kapatma işlemi sonrası kan sulandırıcı ilaç kullanacak mıyım?

Evet. Genellikle, ilk birkaç ay iki tane kan sulandırıcı ilaç beraber kullanılır; bunlardan biri düşük doz Aspirin (Coraspin veya Ecopirin), diğeri ise etken maddesi klopidogrel olan başka bir ilaçtır. Birkaç ay sonra bunlardan biri bırakılır. Sonra, nöroloji hekiminin önerisine göre aynı veya farklı bir kan sulandırıcı ilaç ömür boyu kullanılmaya devam edilir.