MitraClip (Mandallama)

Yazan: Prof. Dr. Şükrü Akyüz

Kalpte dört tane kapak bulunur. Kapaklar, tek yöne açılan bir kapı görevi görürler. Yani, kanın tek yöne geçişine izin verirler. Bunlardan biri olan mitral kapak, kalbin sol tarafındaki iki odayı (sol kulakçık ile sol karıncığı) birbirine bağlar. Ön ve arka yaprakçık olmak üzere iki parçadan oluşur. Bu iki yaprakçık tam kapanmazsa arada açıklık kalır ve buradan kan geri kaçar. Buna; mitral kapak yetersizliği, mitral kapak yetmezliği veya mitral kapak kaçağı adı verilir. Açıklık ne kadar fazla olursa kaçak da o kadar fazla olur. Buna göre de “hafif”, “orta” veya “ileri” olarak sınıflandırılır. Hafif ve orta derecedeki kaçaklar herhangi bir şikayete yol açmazlar ve tedavi gerektirmezler. Bazı vakalarda hafif veya orta derecedeki kaçaklar zamanla ilerleyebilir, ama çoğu vakada ilerlemezler. EKO (kalp ultrasonu) ile belli aralıklarla doktor takibinde kalmak yeterlidir. Ancak, takiplerde kanın yarısından fazlası geri kaçıyorsa artık sorun ileri (ciddi) dereceye ulaşmış, demektir. İleri mitral kapak yetersizliğinde vücuda gönderilen kan miktarı da ciddi derecede az olur. Kalp bu nedenle daha fazla çalışmak zorunda kalır. Bu; hastada yorgunluk, nefes darlığı, çabuk yorulma, çarpıntı, bacaklarda şişlik ve neticede kalp yetersizliğine neden olur. Hayat kalitesini bozulur ve günlük aktivitelerin bile yapılması zorlaşır.

MitraClip nedir? Mandallama nedir?

MitraClip, mitral kapak yetersizliğini düzeltmek için uygulanan tedavi yöntemlerinden biridir. MitraClip, bir tür mandaldır (İngilizce; Clip=Mandal). Kapakta kaçağın olduğu bölgede ön ve arka yaprakçıklara tutturulan mandal, kaçağı engeller ya da önemli ölçüde azaltır. Mandal takma ya da mandallama olarak da bilinen bu tamir yöntemi, mitral kapaktaki kaçak ileri derecede ise uygulanır (Hafif veya orta derecedeki kaçaklara müdahale gerekmez).

MitraClip kime uygulanır?

Günümüzde, ileri derecedeki mitral kapak yetmezliğinin ana tedavisi ameliyattır (açık kalp cerrahisi). Ameliyatta amaç; kapağı ya tamir etmek ya da tamir edilmesi mümkün değilse yapay bir kapakla değiştirmektir. Ancak, bazı hastalar için ameliyat çok risklidir; yani ameliyatta felç ve ölüm gibi ciddi komplikasyonların gelişme ihtimali çok yüksektir. Örneğin; hasta çok düşkün yapıdaysa (yardım almadan gündelik işlerini yapamama), çok yaşlıysa, kalbin pompa gücü çok azalmışsa (ciddi kalp yetersizliği) ya da hastanın diğer organlarında da ciddi sorunlar varsa (KOAH, kronik böbrek yetersizliği, siroz, Alzheimer…) ameliyat oldukça risklidir. Bu durumda çözüm MitraClip ile sağlanabilir. MitraClip işleminden önce kapağın mandal takmaya anatomik açıdan uygun olması şarttır. Bunun için TEE (transözefageal ekokardiyografi) yapılır. TEE, yemek borusu yoluyla yapılan kalp ultrasonudur (Kalbe daha yakın yerden görüntü alındığından, daha detaylı ve net görüntüler elde edilir). TEE sonucunda, MitraClip işlemi bu hastaların çoğu için uygundur; ancak, nadiren uygun olmayabilir.

Hasta Yakınlarına Öneri: Kalp ameliyatı ve MitraClip gibi önemli kararları vermeden önce ikinci bir görüş almanızı öneririz.

Ameliyat çok riskli olmasa da MitraClip yöntemi tercih edilebilir mi?

Hayır. MitraClip yöntemi, sadece, ameliyat olamayacak kadar riskli olan hastalara uygulanır. Çünkü, hasta yüksek riskli değilse ameliyatın MitraClip’ten daha iyi olduğu bilimsel çalışmalarda gösterilmiştir; yani ameliyat ile hastanın şikayetleri daha çok düzelir, uzun vadede kapakta yeniden kaçak gelişme olasılığı daha azdır ve yaşam süresi daha uzundur. Ameliyatta ise mümkünse kapağın tamir edilmesi, kapağın değiştirilmesinden genellikle daha iyidir. Ameliyat için çok riskli hastalarda ise bilimsel kılavuzlar MitraClip’in, tek başına ilaçla tedaviye tercih edilmesini önermektedir.

MitraClip, deneysel bir tedavi yöntemi midir?

Hayır. Şu ana kadar dünya genelinde 150.000’den fazla hastaya uygulanmış aktif bir tedavi yöntemidir.

MitraClip işleminden önce hangi tetkikler, hangi amaçla yapılır?

Kan tahlili: Kansızlık, böbrek yetersizliği ve enfeksiyon gibi durumların kontrolü için.

EKG: Kalpte ritim bozukluğu olup olmadığının anlaşılması için.

Standart EKO ve TEE: Mitral kapağın MitraClip’e uygun anatomide olup olmadığının ve kalbin pompa gücünün belirlenmesi için.

MitraClip işleminin riskleri nelerdir?

Her girişimsel işlemin olduğu gibi MitraClip işleminin de riskleri vardır. Ciddi komplikasyonlar (felç, kalp krizi ve ölüm) her 100 kişiden 5’inde gelişir.

Bu riskler beni endişelendirdi, ne yapmalıyım?

Endişelenmekte haklı olabilirsiniz, ama unutmayın: Bu komplikasyonlar nadiren gelişir. Önemli olan MitraClip işleminin gerçekten gerekli olup olmadığıdır. Eğer güncel bilimsel verilere ve kılavuzlara uygun bir şekilde karar verilmişse işlemin faydası riskinden fazla demektir. Bu durumda, işlemin yapılmaması ölüm dahil ciddi risklere daha fazla maruz kalınacağı anlamına gelir.

MitraClip işlemini kim yapar?

Her ülkede olduğu gibi ülkemizde de bunun pratik eğitimini ve sertifikasını almış az sayıdaki girişimsel kardiyolog tarafından uygulanır.

MitraClip işlemi ne kadar sürer?

Ortalama 1,5 saat. Her hastanın özellikleri farklıdır ve bu nedenle, bu süre daha kısa ya da uzun olabilir.

MitraClip sonrası hastanede yatış süresi ne kadardır?

İşlem sonrası genellikle ertesi gün hasta taburcu edilir. Her hastanın özellikleri farklıdır ve bu nedenle bu süre daha kısa ya da uzun olabilir.

MitraClip işlemi kalp ameliyatlarında olduğu gibi kalp durdurularak mı yapılır?

Hayır. İşlem, kalp çalışırken yapılır. Yani, hastanın kalp-akciğer pompasına bağlanmasına gerek yoktur. Bu nedenle, ameliyatsız bir yöntemdir.

Mandal vücutta hissedilir mi?

Hayır, hissedilmez. Dışarıdan duyulan ses de çıkarmaz.

Mandal sonradan yerinden oynar mı?

Genellikle, hayır. Mandalın sonradan yerinden atması oldukça nadirdir. Atarsa da bu, hemen her zaman ilk bir ay içinde olur. 

MitraClip işlemi nerede ve nasıl yapılır?

MitraClip işlemi, kateterizasyon laboratuvarında (anjiyo salonu) ya da hibrid ameliyathanelerde yapılır. Kasık damarı yoluyla ince, uzun ve esnek boru (kateter) içerisinde bulunan mandal kalbe gönderilir. Bazen tek mandal yetmez; ikinci hatta üçüncü mandalın takılması gerekebilir.

Mitraclip işlem sırasında ağrı duyulur mu?

Hayır. İşlem ya sedasyon altında ya da genel anestezi altında yapılır. Fark şudur: Genel anestezide hastanın solunum yoluna tüp takılır ve hastaya havayı solunum cihazı verir; sedasyonda ise solunum tüpü takılmaz, solunum cihazına bağlanılmaz, hasta sadece uyutulur, solunumunu kendi yapar. Her iki teknikte de hastanın işlem boyunca ağrı hissetmesini engelleyen ilaçlar verilir. İşlem boyunca TEE probu (kablosu) yemek borusunda duracağından ve hasta bundan rahatsız olacağından, işlemin genel anestezi altında yapılması hasta için daha konforlu olup genellikle tercih edilen yoldur.

TriClip nedir?

Kalbin mitral kapağına (soldaki kapak) takılan mandalın adı MitraClip iken, triküspit kapağına (sağdaki kapak) takılan mandalın adı TriClip’tir. TriClip nispeten daha yeni bir sistemdir. İleri derecede triküspit kapak kaçağı olan, ilaçlara yanıt vermeyen ve ameliyat da olamayan hastalar için tercih edilebilir. MitraClip kadar bilimsel verisi henüz bulunmadığından, daha yaygın kullanımı için bilimsel çalışmaların sonuçları bekleniyor.

MitraClip’in fiyatı nedir? SGK ya da özel sağlık sigortası (ÖSS) karşılıyor mu?

Ameliyatsız kalp işlemleri içinde en pahalısı MitraClip’tir. Fiyatın yüksek olma nedeni bizzat mandalın pahalı olmasıdır. Hastaneden hastaneye değişmekle birlikte toplam fiyatın genellikle %70 ila 90’ını mandal fiyatı oluşturur. Yüksek fiyatı nedeniyle MitraClip işlemi, SGK ve özel sağlık sigortası kapsamında değildir. Ancak, özel sağlık sigortalarının anlaşma şartları çok değişken ve spesifik olduğundan MitraClip’in kapsam dışı olup olmadığını teyit ettirmenizi öneririm.

Mandal takmak yerine ameliyatsız yöntemle mitral kapak değiştirilemez mi?

Ameliyatsız yöntemle mitral kapak değişimine yönelik bilimsel çalışmalar halen devam ediyor. Bu çalışmalardan bazıları “ameliyatsız kapak değiştirmek mi daha iyi, MitraClip yapmak mı?” sorusuna yanıt arıyor. Tahminimiz, 10 yıl içinde mitral kapağın da TAVİ’de olduğu gibi artık ameliyatsız yöntemle kasık damarından küçük bir kesi içinden kalbe gönderilen kateterler yardımıyla değiştirilebileceği yönündedir. Bu konudaki ilk bilimsel veriler ümit vericidir.

MitraClip sonrası hasta kesin düzelir mi?

Mandal, klinik ve anatomik açıdan uygun olan bir hastaya takılmışsa çoğu hasta, şikayetlerinin azaldığını, yani daha az yorulduğunu ve daha iyi nefes aldığını, dolayısıyla hayat kalitesinin arttığını söyler. Ama, maalesef bazı hastalarda her şeye rağmen istenilen seviyede düzelme sağlanamaz; bazılarında kısmen düzelme sağlanır, bazılarında ise hiç yanıt alınamaz.

Mandallama sonrası yapılan EKO’da kaçağın hala devam ettiği yazıyor, bu normal mi?

Mandal sayesinde, kaçak bazı hastalarda tamamen yok olsa da asıl amaç bu değildir. Zaten, bu amaca ulaşmak da zordur. Amaç, kaçak miktarını yok etmek değil, azaltmaktır. Ciddi seviyedeki bir kaçağın hafif seviyeye düşürülmesi istenilen hedeftir. Ama, orta seviyeye kadar bile azaltılsa çoğu hasta bundan fayda görür.

Mandallama sonrasında nelere dikkat etmek gerekir?

Tam iyileşme 1-2 hafta sürebilir. Bu süreçte şunlara dikkat edilmelidir: İşlem sonrası kan pıhtılarını önlemek için kan sulandırıcı ilaç verilecektir; bunlar düzenli bir şekilde kullanılmalıdır. Normal aktivitelere yavaş yavaş geçiş yapılmalı, kısa vadede ağır kaldırmaktan kaçınılmalıdır. Araç sürme, cinsel ilişki ve işe dönme zamanları hastadan hastaya değişir; ama, bu süre en azından bir haftadır. Ayrıca, kasıkta damara giriş bölgesinde şunlar olursa doktorunuzu bilgilendirmelisiniz:

  • Kanama (Böyle bir durumda, kanayan yere parmakla bastırmalı ve 112’yi aramalısınız)
  • Giderek büyüyen şişlik (Fındık büyüklüğünü geçmeyen şişlik ise normaldir)
  • Giderek artan kızarıklık (Hafifçe kızarıklık, morluk, şişlik ve hassasiyet olması ise normaldir)
  • İltihaplı akıntı (Ara ara az miktarda şeffaf akıntı ise normaldir)
  • Aşırı ağrı (Ağrınız zamanla azalıyorsa bu normaldir)
  • Bacakta veya el bileğinde geçmeyen uyuşukluk
  • Ateş