Kalp Kapağı Ameliyatı

Yazan: Prof. Dr. Şükrü Akyüz

Kalp kapaklarındaki problemler genel olarak iki türde olur: Ya kapağın açılmasında ya da kapanmasında sorun vardır. Açılmasında sorun varsa kapak darlığı (örneğin; aort kapak darlığı, mitral kapak darlığı); kapanmasında sorun varsa kapak yetersizliği (örneğin; aort kapak yetersizliği, mitral kapak yetersizliği) adını alır. Bazen, aynı kapakta darlık ve kaçak bir arada bulunur. 

Not: Halk arasında “kapak” yerine “kapakçık” sözcüğü de sık kullanılır; ikisi eş anlamlıdır. Benzer şekilde; kapakta gelişen “yetersizlik”, yetmezlik” veya “kaçak” kelimeleri de aynı anlama gelir.

Kapaktaki sorun; hafif, orta veya ileri (ciddi) düzeyde olabilir. Hafif veya orta derecedeki sorunlar hastada herhangi bir şikayete neden olmazlar ve müdahale gerektirmezler; bu nedenle hastanın doktor takibinde kalması yeterlidir. İleri derecede sorun varsa, yani ciddi kapak darlığı ya da yetersizliği söz konusuysa, genellikle kapağa müdahale edilir. Müdahale ya kapak ameliyatıyla ya da ameliyatsız yöntemlerle olur. Ameliyatta, kapak değiştirilir ya da tamir edilir. Ameliyatsız yöntemlerde ise kapağa yapılan müdahaleler göğüs kafesini kesmeden ve kalbi durdurmadan yapılır. Hangi hastaya hangi tedavinin uygun olacağı hastadan hastaya değişir.

Şimdi sırayla; kalp kapağı değişimi ameliyatı, kalp kapağı tamir ameliyatı ve ameliyatsız yöntemlere kısaca göz atalım:

Kalp Kapağı Değişimi Ameliyatı

Kalp kapağı değişimi (replasman) ameliyatında hasta önce solunum cihazına bağlanır ve genel anestezi altında uyutulur. Cilt, cilt altı dokular ve göğüs kemiği kesilerek göğüs kafesi açılır. Kalp durdurulur. Kalp çalışmıyorken pompalama ve kanın oksijenlendirilme görevini kalp-akciğer pompası yapar. Sonra, mitral kapak için sol kulakçık, aort kapak için aort damarı kesilir ve kapağa ulaşılır. Eski kapak kesilerek çıkartılır, yerine yeni yapay kapak dikilerek yerleştirilir. Ameliyatın sonunda, hasta kalp akciğer pompasından ayrılır ve göğüs kafesi metal tellerle kapatılır. Bu, klasik ameliyat yöntemidir.

Kapalı Kalp Kapağı Ameliyatı

Gelişen teknoloji sayesinde, yukarıda anlattığım klasik ameliyata alternatif olarak yeni yöntemler de gelişmiştir. Örneğin, ameliyat göğüs kafesinin yanından açılan küçük bir kesiyle de yapılabilir. Minimal invazif yöntem denilen bu yöntemde kapak değişimi de tamiri de yapılabilir. Halk arasında “kapalı” yöntem olarak bilinir. Aslında, bu da “açık” bir ameliyattır; farkı, göğüste yapılan kesinin küçük olmasıdır. Diğer bir yöntem de ameliyatı robot kullanarak yapmaktır (Robotik cerrahi). Bu yöntemde, göğüste birkaç küçük delik açılır ve buradan robotun çubukları göğüs içine yerleştirilir. Cerrah, hastaya direk dokunmaz; ameliyathanenin bir köşesinden robotun kollarını kumanda ederek ameliyatı gerçekleştirir. Bu alternatif yöntemler iyileşme süresinin daha kısa olmasını ve estetik açıdan daha küçük bir yara izi kalmasını sağlarlar. Ancak, bunları yapan cerrahın bu tekniklerde özel eğitim almış, yetenekli ve yeterli tecrübeye ulaşmış bir hekim olması gerekir.

Kalp Kapağı Tamir Ameliyatı

Kalp kapakları için ameliyat gerektiğinde (özellikle, mitral ve triküspit kapak) kapak anatomisi uygunsa ve cerrah yeterli tecrübeye sahipse kapak değişiminden ziyade kapak tamiri tercih edilir. Çünkü, tamir durumunda hasta ameliyat sonrası yine kendi doğal kapağına sahip olur ve ömür boyu güçlü kan sulandırıcı ilaç kullanmak zorunda kalmaz. Ama, bu her zaman mümkün olmaz. Bu durumda kapak değiştirilmelidir. Tamirde değişik yöntemler uygulanabilir. Örneğin; kapağı tutan iplikler kopmuşsa yerine yapay iplikler dikilebilir, kapağın tutunduğu doğal halka genişlemişse burası bilezik benzeri malzemelerle büzülebilir veya kapağı yapısında fazladan doku varsa kesilip çıkartılabilir.

Video 1. Aort kapak ameliyatı (AVR)

Video 2. Mitral kapak ameliyatı (MVR ve mitral tamir)

Son yıllarda gelişen teknoloji sayesinde kalp hastalıklarının ameliyata alternatif olarak ameliyatsız yöntemlerle de tedavi edilebilmesi mümkün hale gelmiştir. Bu yöntemlerin “ameliyatsız” olarak adlandırılma nedeni, bu tedavi yapılırken ameliyatın aksine göğüs kafesinin kesilmemesi ve kalbin durdurulmamasıdır. Yani, tüm aşamalar kalp çalışmaya devam ederken yapılır. Kalbin durdurulmaması ve dolayısıyla kalp-akciğer pompasına bağlanma ihtiyacının olmaması sayesinde bu işlemlerdeki riskler genel olarak ameliyata kıyasla daha azdır. Göğüste kesi yapılmadığından iyileşme süreci daha hızlı olur. Ağrı ve stres de daha az olur. Göğüste yara izi olmadığından estetik sorun olmaz. Genellikle kasıktan, kalemden daha ince küçük bir damar girişi yoluyla kalbe gönderilen uzun, esnek borular (kateter) yardımıyla bu işlemler yapılır. En tipik örnek, kalbin aort kapağının ameliyatsız yöntemle değiştirilmesidir (TAVİ)Buna benzer bir yöntem kalbin pulmoner kapağı için de uygulanır. Kalbin diğer iki kapağı (mitral ve triküspit kapak) için ise bu yöntem anatomik zorluklar nedeniyle henüz uygun değildir. Ancak, çalışmalar devam etmekte olup 10 yıl içinde bu kapakların da ameliyatsız değiştirilebileceği öngörülmektedir. Yine de, günümüz modern tıbbında, uygun hastalarda mitral kapak darlığı balonla genişletilebilir (mitral balon) veya mitral kapak kaçağı MitraClip (mandal takma; mandallama) yöntemi ile kısmen veya tamamen düzeltilebilir. Tüm bu ameliyatsız yöntemler girişimsel kardiyologlar tarafından uygulanır (Ameliyatlar ise cerrahlar tarafından yapılır). 

Not: Prof. Dr. Şükrü Akyüz, girişimsel kardiyologdur. Uzmanlık alanı, kalp hastalıklarının ameliyatsız yöntemler ile tedavisidir. 

Biyolojik Kapak mı, Mekanik Kapak mı?

Yapay kapakların iki çeşidi vardır: Biyolojik (doku) kapak ve mekanik kapak. Hangi hastaya biyolojik, hangi hastaya mekanik kapağın daha uygun olacağı her hasta için özel olarak değerlendirilir, çünkü her ikisinin de kendine has avantajları ve dezavantajları vardır.

Protez kapak
Yapay kalp kapağı
  • Biyolojik kapak, sığır ya da domuzun kalp zarından üretilir ve doğal kapağa benzer. Mekanik kapağa kıyasla daha erken bozulur (yıpranır). Özellikle, nispeten genç olanlarda daha da erken bozulur (Gençlerin kalbinin daha güçlü çalışması ve daha süratli geçen kanın kapağı daha çok yorması ve zorlaması sebebiyle). Bu nedenle, biyolojik kapak hastanın tahmini doğal yaşam süresi de hesaba katılarak daha yaşlı insanlarda tercih edilir.
  • Mekanik kapak, genellikle karbon ve metalden yapılır ve menteşe mantığıyla çalışır. Daha genç insanlarda tercih edilir; çünkü kolay kolay bozulmaz. Ancak, bu kapak biyolojik yapıda olmadığından, vücut yabancı madde olarak gördüğü bu kapağa karşı çok daha güçlü bir şekilde pıhtı oluşturmaya çalışır. Pıhtı gelişirse de kapak menteşeleri tıkanıp çalışmayabilir. Bu yüzden, mekanik kapak için varfarin (Piyasa adı Warfmadin; eski adıyla Coumadin) adlı güçlü bir kan sulandırıcı ilaç ömür boyu kullanılmak zorundadır (2023 yılı bilgilerimize göre diğer hiçbir kan sulandırıcı ilaç maalesef varfarinin yerini tutamamaktadır). Bu ilaç, kullanımı zahmetli bir ilaçtır. Kullanılırken kanamaya eğilim artar, yeşil yapraklı bitkiler başta olmak üzere bazı besinlerle ve ilaçlarla etkileşime girer (yani, etkisi ya artar ya da azalır) ve her ay kan tahlili (INR) ile ilacın etkinliğinin (yani, kanın ne kadar “sulandırılmış” olduğunun) kontrolü gerekir. Biyolojik kapakta ise kullanımı daha kolay olan ve daha hafif bir kan sulandırıcı ilaç (Coraspin 100 mg, Ecopirin 100, Plavix 75 mg vb.) yeterlidir ve bu yüzden, varfarinde görülen sorunlar çoğunlukla görülmez.

Not: Ameliyatsız yöntemlerde (örneğin, TAVİ) sadece biyolojik kapak takılabilir, mekanik kapak takılamaz; çünkü, mekanik kapak esnek olmadığından kateter içine sıkıştırılıp küçültülemez. Ayrıca, gebelik planlayan bir kadında da genellikle biyolojik kapak tercih edilir; çünkü, mekanik kapakta kullanılmak zorunda olan varfarin adlı kan sulandırıcı ilaç fetüsün gelişimine zarar vererek sakat doğuma yol açabilir. 

Kalp Kapağı Değişen Hastalar Kaç Yıl Yaşar?

Yeşilçam filmlerinin aksine, bir doktorun, genel durumu nispeten iyi olan bir hastanın ne kadar yaşayacağını net olarak bilmesi mümkün değildir. Tecrübesine göre, sadece, çok ağır durumda olan hastalarla ilgili bir tahminde bulunabilir veya istatistiklere dayanarak benzer hastaların belli bir süre için ortalama yaşam sürelerini “yüzde” vererek söyleyebilir. Özetle, genel olarak bir fikir vermek gerekirse:

  • Mitral kapak ameliyatları, aort kapak ameliyatlarına göre daha risklidir ve ortalama hasta ömrü daha kısadır.
  • Kalbin pompa gücü zayıf olanlar, pompa gücü normal olanlara göre daha az yaşarlar.
  • Diğer hayati organlarında (beyin, akciğer, karaciğer veya böbrek) ciddi sorunları olanlar, olmayanlara kıyasla daha az yaşarlar.
  • Beklendiği üzere, yaşlıyken ameliyat olanlar, gençken ameliyat olanlara kıyasla daha az yaşarlar.
  • En önemlisi, ameliyat olma zamanı çok gecikenler, zamanında ameliyat olanlara kıyasla daha az yaşarlar.

Yaşam süresi üzerine en yeni ve en kapsamlı bilimsel araştırma aort kapak ameliyatı (AVR) hakkındadır (Bkz. Referans 1). Buna göre, 50 yaşından önce ameliyat olanlarda ömrün, sağlıklı insanların ortalama ömründen yaklaşık 4 yıl daha kısa olduğu anlaşılmıştır. Bu süre, 80 yaşından sonra ameliyat olanlar için 5 aydır (Buradaki farkın çok az olma nedeni, sağlıklı insanlarda da 80 yaş üstünde kalan ömrün zaten kısa olmasıdır). Tüm hastaların ömründeki azalmanın ortalaması ise 2 yıldır.

Geç kalmadan ve iyi bir cerrahi teknikle yapılan bir ameliyattan sonra, hasta da kendine iyi bakarsa, yani ilaçlarını düzenli kullanırsa ve beslenme, yürüyüş gibi sağlıklı yaşam tarzına uyarsa normal ya da normale yakın bir süre yaşama ihtimali oldukça fazladır. Örneğin; dejeneratif mitral kapak hastalığı için yapılan tamir ameliyatı sonrası yaşam süresi üzerine yapılan güncel ve kapsamlı bir çalışma şu sonuca ulaşmıştır (Bkz. Referans 2): Mitral kapak tamiri, tecrübeli cerrahlar tarafından ve zamanında yapılırsa hastalar sağlıklı insanlar kadar yaşarlar.

Tecrübemiz, mitral kapağı değiştirilen hastaların sonuçlarının mitral kapak tamiri yapılanlarınki kadar iyi olmadığı yönündedir, ancak bu konuda sayı verecek kadar yeterli ve güvenilir verilere sahip değiliz.

Referans 1. Glaser N, et al. Loss in Life Expectancy After Surgical Aortic Valve Replacement. SWEDEHEART Study. J Am Coll Cardiol. 2019 Jul 9; 74(1):26-33.

Referans 2. Watt TMF, et al; Michigan Mitral Research Group (MMRG). Degenerative Mitral Valve Repair Restores Life Expectancy. Ann Thorac Surg. 2020 Mar;109(3):794-801.

Kalp Kapağı Ameliyatı Olmazsam Ne Olur?

Kapaklarda ciddi derecede darlık ya da kaçak olduğunda kalp, görevini tam anlamıyla yerine getiremez; vücuda ihtiyacı olan yeterli kanı dolayısıyla da oksijeni gönderemez. Bunu telafi etmek adına daha çok çalışmak zorunda kalır ve zamanla yorularak kalbin pompa gücü azalır, yani kalp yetersizliği gelişir. Hastadan hastaya bu süre değişse de eninde sonunda kalp yetersizliğine bağlı ciddi nefes darlığı tedavi edilemez bir safhaya ulaşır ve hasta hayatını kaybeder. 

Kalp Kapağı Ameliyatı Riskli midir?

Kalp kapağı ameliyatı, büyük bir ameliyattır ve felç ve ölüm gibi ciddi riskleri elbette vardır. Ancak, ameliyat riskini “Ameliyat olmazsam risk nedir?” sorusuyla kıyaslamak gerekir. Risk için bilimsel verilerden yola çıkarak oluşturulmuş risk tabloları veya yazılımlar bulunur. Hastanın verileri girilerek risk hesaplanır. Riski etkileyen bu verilere örnek olarak şunları verebiliriz: Hastanın yaşlı olması (özellikle, hastanın genel durumundaki düşkünlük seviyesi, yani biyolojik yaşı), eşlik eden başka organ hastalıkları (Alzheimer, kronik böbrek yetersizliği, siroz, KOAH vb.), kalbin pompa gücünün az olması, eşlik eden kalp damar hastalığı (yani, kapak ve bypass ameliyatı kombinasyonu) vb. Unutmayalım: Bu risklerden korkarak ameliyat olmamak, çoğu hasta için tedavisiz seyreden yorucu bir sürecin başlamasıyla ve en nihayetinde ölümle sonuçlanır. Örnek verecek olursak, diyelim ki; risk %5 olarak hesaplansın. Yani, ameliyat olan her 100 hastadan sadece 5’inin ameliyattan sağ çıkamayacağı veya felç gibi başka bir ciddi komplikasyon gelişeceği, tersten okursak, 95 hastanın ameliyatının başarıyla tamamlanacağı öngörülsün. Bu durumda, doktorun anlattığı %5’lik olasılıktan korkup ameliyat olmayı reddeden biri, belki hemen değil ama, eninde sonunda sonucu kesin olan seçeneği (%100 ölüm) tercih etmiş olur. Zamanında ameliyat olmayıp hastalık daha da ilerlediğinde ameliyat olmak ise kalbin pompa gücü iyice azalmış olduğundan birkaç yıl öncesine kıyasla daha riskli bir ameliyatı gerektirir. Bazen ameliyat riski gerçekten çok yüksektir, ancak ameliyatsız yöntemlerle çözüm imkanı vardır. Bu durumda, daha az riskli olan ameliyatsız yöntemleri (TAVİ, MitraClip vb.) tercih etmek daha doğru olur. Bazen de hastalık o kadar ilerlemiş olur ki, ne ameliyatla ne de ameliyatsız yöntemlerle çözüm sağlanabilir. Palyatif tedavi adı verilen bu süreçte hastalığın düzeltilmesinden ziyade, hastanın ömrünün geri kalanında olabildiğince rahat nefes alabilmesine olanak sağlayan tedavilere odaklanılır. 

Kalp Kapağı Ameliyatı Ne Zaman Yapılır?

Hastada yeni başlayan şikayetlerin (belirti veya bulgular) olması hastalığın ilerlediğinin ve ameliyat zamanının geldiğinin bir göstergesidir. Örneğin; yürürken ya da yokuş çıkarken nefes darlığı, göğüs ağrısı veya çarpıntı gibi belirtilerin ortaya çıkması önemlidir. Ancak, bu belirtilere kansızlık ya da KOAH gibi başka bir hastalığın da yol açabileceği unutulmamalıdır. Her hastada şikayetlerin ortaya çıkma zamanı farklıdır. Bazı hastalarda şikayetler hastalığın seyrinde nispeten erken ortaya çıkarken, bazı hastalarda şikayetler hastalık çok ileri safhaya gelince oluşur. Yani, şikayetler henüz ortaya çıkmamışken aslında kalpte ciddi sorunlar başlamış ve ameliyat zamanı gelmiş olabilir. Bunun için, başta eko (kalp ultrasonu) olmak üzere değişik tetkiklerle hastanın düzenli aralıklarla takip edilmesi gerekir. Bu takiplerde, kalp boşluklarının büyümesi veya kalbin pompa gücünün azaldığının fark edilmesi, hastada şikayet olmasa bile ameliyat olma zamanının geldiğini gösterir.