Bypass Surgery

By: Prof. Dr. Şükrü Akyüz

Bypass surgery is one of the treatments for opening blockages in the heart vessels. In this surgery, the stenosis itself is not directly intervened; a spare vein taken from the patient’s own body is connected to the area before and after the stenosis. Thus, while the blood flow reaches the area before the stenosis through the patient’s own natural heart vessel, it reaches the area after the stenosis through the replacement vessel.

Bypass means bypass in English. The medical name for bypass surgery is CABG. The bypass vessel is also called a graft.

Who can undergo bypass surgery?

Bypass surgery is generally preferred in the following patients:

  • Stenosis or occlusion in more than one main vessel
  • Stenosis or occlusion of the left main artery (LMCA)
  • Not suitable for treatment with stenting
  • Those who develop stenosis again in previously implanted stents
  • Rarely, those whose arteries cannot be opened by emergency stenting during a heart attack
Bypass ameliyatı
Bypass ameliyatında takılan yedek damarlar (greftler)

How to recognise blocked heart vessels?

Angiography (coronary angiography) is the most definitive way to determine whether there is a blockage in the heart vessels. While direct angiography is recommended in some patients, other tests (e.g. effort test, cardiac scintigraphy, virtual angiography, etc.) may be recommended first. This choice is based on the type and severity of the complaints, the pumping power of the heart and other characteristics of the patient. Ultimately, however, the decision for bypass surgery is made after analysing the angiogram images.

Is bypass surgery a common operation?

Unfortunately, cardiovascular diseases are still the most common cause of death in the world. Among cardiovascular diseases, stenosis or blockage of blood vessels is the most common. For this reason, bypass surgery is performed very frequently (200,000 operations worldwide every year).

What are the risks of bypass surgery?

Possible risks (complications) include:

  • Bleeding during or after surgery
  • Heart attack
  • Heart failure
  • Heart rhythm disturbance
  • Accumulation of blood in the pericardium and compression of the heart (pericardial tamponade)
  • Inflammation of the pericardium (acute pericarditis)
  • Permanent hardening of the pericardium (constrictive pericarditis)
  • Infection at the site of the chest incision (skin or bone)
  • Göğüs kafesi içinde enfeksiyon (mediastinit)
  • Lung infection (pneumonia)
  • Kidney failure
  • Clot in the lung (pulmonary embolism)
  • Temporary or permanent swelling (oedema) of the leg where the vein was removed
  • Itching or discomfort due to wires in the breastbone
  • Permanent scarring at the incision sites
  • Depression and anxiety disorders
  • Forgetfulness
  • Difficulty thinking clearly
  • Paralysis (stroke)
  • Death

The likelihood of the most serious complications, such as paralysis and death, is usually low (1%). However, the likelihood of any complication actually varies considerably from patient to patient. The risk is higher in the following cases:

  • Poor general health of the patient before the operation
  • The patient is very dependent (unable to perform even ordinary daily tasks without help)
  • The necessity of urgent surgery
  • The presence of other additional problems in the heart (e.g. severe valvular insufficiency and poor pumping power of the heart, i.e. heart failure)
  • Presence of additional problems in other organs (e.g. COPD, cirrhosis, chronic renal failure, Alzheimer’s disease, carotid artery stenosis…)

Bu riskler beni kaygılandırdı, ne yapmalıyım?

Kaygılanmakta haklı olabilirsiniz, ama unutmayın: Bu komplikasyonların ciddi olanlarının çoğu nadiren gelişir. Önemli olan bypass ameliyatının gerçekten gerekli olup olmadığıdır. Eğer, güncel bilimsel verilere ve kılavuzlara uygun bir şekilde ameliyat kararı verilmişse ve cerrahınız yeterli tecrübeye sahipse bu operasyondan kaçınmak ve hiçbir şey yaptırmamak aslında kendinizi kalp krizi ve ölüm gibi risklere çok daha fazla maruz bıraktığınız anlamına gelir. Ancak, yine de korkularınızı bir türlü aşamaz ve aslında tıbben uygun olsa da bypass olmak istemezseniz kendinizi tedavisiz bırakmayın; ameliyatsız yöntemler (kompleks stentleme) ile de çoğu hastanın damarlarının açılabileceğini unutmayın. Daha detaylı bilgi için ilgili sayfamızı ziyaret edebilirsiniz. 

Bypass ameliyatından önce hangi tetkikler yapılır?

Aşağıdaki tetkiklerin hepsi her hastada istenmeyebilir. Bazen de burada adı geçmeyen ilave tetkikler istenebilir. 

Ameliyata hazırlanırken sizi neyin beklediği ve ameliyattan önce ve sonra ne yapmanız gerektiği konusunda bilgilendirilmiş olmanız da çok önemlidir. Örneğin, ameliyattan önce doktorunuz hangi ilaçları kullandığınızı soracaktır. Devam etmeniz ve bırakmanız gereken ilaçları size söyleyecektir. Bazen yeni bir ilaca başlamanızı da isteyebilir.

Bypass ameliyatı kaç saat sürer?

Bypass ameliyatı, genellikle 3 ile 6 saat sürer. Gerekli olan süre; bypass ameliyatının türüne, kaç damara bypass yapılacağına ve diğer bazı parametrelere göre değişkenlik gösterir.

Bypass ameliyatına nasıl hazırlanmalıyım?

  • Bypass ameliyatının yapılmasına izin verdiğinizi gösteren aydınlatılmış onam formunu imzalamanız gerekir. Formu dikkatlice okuyun ve aklınıza takılan soruları doktorunuza sormaktan çekinmeyin.
  • Ameliyattan önce en az 8 saat yemek yememeniz ve en az 2 saat su içmemeniz gerekir. 
  • Ameliyattan önce duş almış olmanız beklenir.
  • Herhangi bir alerjiniz varsa doktorunuza mutlaka söyleyin.
  • Aldığınız tüm ilaçları, vitaminleri ve besin takviyelerini doktorunuza söyleyin. Özellikle, kan sulandırıcı bir ilaç kullanıyorsanız (veya kanamaya eğilim yaratan bir hastalığınız varsa) ameliyat öncesi mutlaka bildirin.
  • Kalp pili veya vücudunuzda başka bir cihaz varsa doktorunuza söyleyin.

Bypass ameliyatı nasıl yapılır?

Hasta önce, ameliyathanede genel anestezi altında uyutulur ve solunum cihazına bağlanır. Cilt, cilt altı dokular ve göğüs kemiği kesilerek göğüs kafesi açılır. Hasta kalp-akciğer pompasına bağlanır ve kalp durdurulur. Kalp çalışmıyorken, kanın pompalanması ve oksijenlendirilmesini kalp-akciğer pompası sağlar. Bu esnada, bypassta kullanılacak damarlar çıkarılır ve kalp damarlarına bağlanır. Damarlar bağlandıktan sonra kalp tekrar çalıştırılır ve kan artık damardaki darlığın ötesine yeni yolundan akmaya başlar. Herhangi bir sorun saptanmazsa hasta artık kalp akciğer pompasından ayrılır ve göğüs kemiği metal tellerle birleştirilerek göğüs kafesi kapatılır. Bu, klasik bypass ameliyatında uygulanan yöntemdir; bir tür açık kalp cerrahisidir.

Atan kalpte bypass nedir?

Teknoloji sayesinde alternatif ameliyat yöntemleri gelişmiştir. Dikkat ettiyseniz, klasik yöntemde kalp durdurulduktan sonra bypass yapılır. Ama, uygun vakalarda bypass, kalp atarken, yani kalp durdurulmadan da yapılabilir. Atan kalpte (off-pump) bypass adı verilen bu yöntemde, kalp atmaya devam ederken sadece dikiş atılacak damar noktası özel bir aletle sabitlenir ve bypass damarı bu noktaya dikilir. Atan kalpte bypass’ın kalbin durdurulup akciğer-kalp pompasının kullanıldığı klasik yönteme göre asıl avantajı, aort damarı kireçli olan hastalarda felç riskini azaltması ve ciddi akciğer hastalığı olanlarda ameliyat sonrası daha kısa sürede solunum cihazından ayrılmayı sağlamasıdır. Atan kalpte bypass’ın dezavantajı ise her vakanın teknik açıdan uygun olmamasıdır (Referanslar: 2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization / 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization / 2022 Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th ed.).

Kapalı bypass nedir?

Bypass ameliyatında göğüste tam değil, kısmi (küçük) bir kesi de tercih edilebilir. Bu yönteme minimal invaziv cerrahi adı verilir. Halk arasında küçük kesi ameliyatı veya kapalı yöntem olarak bilinir. Aslında, küçük de olsa sonuçta göğüste bir kesi yapıldığından bu da bir tür açık kalp cerrahisidir. Kapalı bypass, kalp durdurularak veya kalp çalışmaya devam ederken yapılabilir.

Robotik bypass nedir?

Bypasss ameliyatı için diğer bir yöntem robotla yapılan bypasstır (robotik cerrahi). Burada, göğüste birkaç küçük delik açılır ve buradan robotun çubukları göğüs içine yerleştirilir. Cerrah hastaya direkt dokunmaz; ameliyathanenin bir köşesinden robotun kollarını uzaktan kumanda ederek ameliyatı gerçekleştirir. 

Kapalı bypass ve robotik bypass, klasik yöntemden daha mı iyi?

Kapalı bypass ve robotik bypassın klasik yönteme göre asıl avantajı hem estetik açıdan daha az yara izi kalması hem de iyileşme süresinin kısalmasıdır. Dezavantajları ise bu yöntemlerin özel aletler gerektirmesi, daha pahalı olması ve cerrahın bu yöntemler üzerine özel eğitim almış ve yeterli tecrübeye sahip olmasının gerekmesidir. Ancak, bu yöntemlerde kalbe yapılan işlem, klasik bypassta yapılanla aynıdır, dolayısıyla kalbe sağlanan tıbbi fayda aynıdır. Ölüm ve felç gibi çoğu ciddi komplikasyonun gelişme olasılığı da klasik bypasstakine benzerdir (Referanslar: 2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization / 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization / 2022 Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th ed.).

Bypass ameliyatının alternatifi var mı? Bypass olmak zorunda mıyım?

Günümüz modern tıbbının en yenilikçi ve çığır açan gelişmeleri ameliyatsız yöntemlerde sağlanmıştır. Bypass ameliyatına yönlendirilen çoğu hastanın damarları alternatif olarak çok özel aletler ve girişimsel teknikler kullanılarak ameliyatsız yöntemlerle de artık açılabilmektedir. Bu makalenin yazarı Prof. Dr. Şükrü Akyüz, girişimsel kardiyolog olup ilgi alanlarından biri de ameliyatsız yöntemlerle damarları açmaktır. Bu önemli konu için ayrıntılı makalemizi okumanızı öneririz.

Bacaktan alınan damarlar mı daha iyi, göğüsten alınan damarlar mı?

Bypassta kullanılacak damarlar sıklıkla göğüsten veya bacaktan alınırlar. Damarların alındığı yerlerde bulunan doğal yedek damarlar, alınan damarların görevini de üstleneceğinden göğüste ya da bacakta genellikle ciddi bir sorun olmaz. Bypass ameliyatında yeni takılan damarların (greft) daralması veya tıkanma olasılığı yıllar içinde yavaş yavaş artar. Bu olasılık, greftin türüne göre değişir. Atardamar olan greftler (göğüsten alınanlar) her 10 kişiden 1’inde 10 yıl içinde tıkanır. Tersten okunduğunda, atardamar olan greftler %90 vakada en az 10 yıl boyunca çalışır. Oysa, toplardamar olan greftler (bacaktan alınanlar) her 10 kişiden 5’inde 10 yıl içinde tıkanır; hatta 10 kişiden 2’sinde bu tıkanıklık ilk 1 yıl içinde gerçekleşir. Özetle, atardamarların kullanılması uzun vadede damar açıklığı açısından en iyi sonuçları sağlar (Kaynaklar: 2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization / 2022 Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th ed.).

Bypass ameliyatından sonraki ilk süreç nasıl olacak?

Uyandığınızda yoğun bakım ünitesinde olacaksınız. Solunum tüpü hala ağzınızda olacağından biraz rahatsızlık hissedebilirsiniz. Merak etmeyin, kıymetli hemşire arkadaşlarımız size yardım etmek için orada olacaklar. Kendi başınıza nefes alabilir duruma geldiğinizde solunum tüpünüzü çıkaracaklar. Ameliyat sırasında idrarınızı boşaltmak için takılmış olan idrar sondası, kalkıp tuvaletinizi kendi başınıza yapabilecek duruma geldiğinizde çıkarılacak. Ameliyattan sonra, olur da iç kanama olursa gözden kaçmasın diye göğsünüze borular yerleştirilmiş olacak. Bu borular kanın dışarı akmasına ve böylece fark edilmesine olanak sağladıklarından ameliyattan sonra 1 ila 3 gün göğsünüzde kalacaklar. Doğal olarak, göğsünüzde ağrı hissedebilirsiniz. Ağrı, birkaç gün içinde azalacak. Tabii ki, bu süre zarfında ağrı kesici ilaçlar alacaksınız. Ayrıca, kalp atım hızınızı ve tansiyonunuzu sürekli takip eden monitörlere bağlı olacaksınız. Genellikle, hastalar ameliyattan 1-2 gün sonra yürümeye başlarlar. Sonrasında, normal hastane odasına (servise) çıkacaksınız. Hastanede yatış süresi ortalama 1 haftadır. Bu süre; kalp krizi nedeniyle ameliyat olanlar için daha uzun, stabil durumdayken ameliyat olanlar için ise daha kısa olabilir.

Bypass ameliyatı sonrası nelere dikkat etmek gerekir?

Kesi yapılan yerlerinizde (göğüs ya da bacak) şunlar olursa doktorunuzu bilgilendirmelisiniz:

  • Kanama
  • Giderek artan göğüs ağrısı
  • Ateş
  • Bulantı veya kusma
  • Nefes darlığı
  • Kesi yerinde iltihaplı akıntı veya giderek artan kızarıklık
  • Konuşma bozukluğu veya benzeri inme belirtileri

Uzun vadede ise şunlara dikkat etmelisiniz:

  • Göğüs ağrısı veya nefes darlığı gibi ameliyat öncesinde var olan şikayetleriniz tekrarlarsa birkaç dakika dinlenin veya dilaltı ilaç alın. Dinlenmenize veya dilaltı ilaç almanıza rağmen göğüs ağrınız geçmiyorsa en yakın acil servise gidin veya 112’yi arayın.
  • Sigarayı bırakın; azaltmakla yetinmeyin.
  • Alkol kullanmayın; en azından azaltın [Eskiden, şarap başta olmak üzere az miktarda alkol almanın kalbe faydalı olabileceği düşünülürdü. Ancak, yeni bilimsel verilere göre, muhtemelen en iyisi hiç alkol kullanmamaktır. Bu, son (2021) Avrupa Kardiyoloji Derneği “Kalp ve Damar Hastalıklarından Korunma Kılavuzu”nun önerisidir].
  • Kilo almayın; kiloluysanız sağlıklı bir diyet ve spor programıyla kilonuzu azaltın.
  • Kolesterol seviyenizi kontrol altında tutun (Yediklerinize dikkat ederek ve ilaç kullanarak).
  • Diyabet (şeker hastalığı) ve hipertansiyonunuz varsa kontrol altında tutun.
  • Düzenli egzersiz yapın; en azından asansörden, her yere arabayla gitmekten ve sürekli oturmaktan kaçının.
  • Kalp ilaçlarınızı (özellikle, kan sulandırıcı ilaçlar) düzenli kullanın.
  • Yediklerinize dikkat edin (Detaylardan aşağıda bahsedilmiştir).
Sağlıklı yaşam tarzı önerileri

Bypass ameliyatı olanlar nasıl beslenmeli?

Uluslararası kılavuzların önerdiği beslenme tarzının, stent takılsın takılmasın veya kalp damar problemi olsun olmasın, aslında herkes için geçerli olduğunu unutmayın. Bypasslı hastadaki fark, bu kurallara daha sıkı uymasının gerektiğidir. 

  • Sebze ve meyve ağırlıklı beslenin.
  • Ceviz ve fındık gibi kuruyemişleri, balığı, baklagilleri ve lifli besinleri daha fazla tüketin.
  • Çok fazla ekmek yemeyin. Hiç ekmek yememek doğru değildir. Beyaz ekmek yerine, tam buğday ekmeğini tercih edin.
  • Tatlıları ve şekerli içecekleri azaltın; mümkünse hayatınızdan çıkarın.
  • İşlenmiş etlerden (sosis, sucuk, salam vb.) uzak durun. Aslında, işlenmiş her şeyden uzak durun.
  • Az tuz kullanın.
  • Az yağlı veya yağsız süt ürünlerini tercih edin.
  • Trans yağları (margarin vb.) kullanmayın. Yemeklerinizi zeytinyağı veya ayçiçek yağı gibi daha sağlıklı yağlarla yapın.
  • Tereyağı gibi hayvansal yağları çok fazla tüketmeyin. Aslında, yeni verilerle bu konu biraz tartışmalı hale gelmiştir. Yani, hiç tüketmemek muhtemelen doğru değildir. Yine de günümüzde bilimsel kılavuzlar bunlardan uzak durulmasını önermektedirler.
  • Bitkisel ağırlıklı beslenmenin genel olarak daha sağlıklı olduğu düşünülse de bitkisel her besinin faydalı, hayvansal her besinin ise zararlı olduğu yanılgısına kapılmayın. Örneğin, zararlı olduğu bilinen beyaz un ve rafine şekerin bitkisel; faydalı olduğu bilinen balığın ise hayvansal gıda olduğunu unutmayın.
  • Bitkisel tedavi ile damarlar açılır mı?” adlı makalemizi de okumanızı öneririz.

Bypass ameliyatı olan biri kaç yıl yaşar?​

Ameliyattan sonra çoğu insan kendini daha iyi hisseder ve yıllar boyunca hiçbir şikayet oluşmaz. Ancak, zamanla, yeni takılan damarlar tıkanabilir ve stent veya ikinci kez bypass ameliyatı gerekebilir. Hastanın kaç yıl yaşayacağını ise kestirmek zordur. Bu süre, bazı hastalarda (örneğin; diğer hayati organlarından birinde ciddi sorunlar olan vakalarda) birkaç yıl gibi kısa olabilirken, bazı hastalarda yaşam beklentisi sağlıklı insanlarla aynıdır.