Aort Kapak Darlığı

Yazan: Prof. Dr. Şükrü Akyüz

Aort kapak, kanın kalpten vücuda pompalanırken geçtiği kapaktır. Vücudumuzun en büyük damarı olan aort damarına bağlı olduğu için “aort kapak” olarak adlandırılmıştır. Aort kapağın görevi; vücuda gönderilecek kanın aort damarına geçmesine izin vermek, ama geçen kanın kalp içine geri kaçmasına izin vermemektir.

Aort kapak darlığı nedir?

Aort kapağın açılmasında sorun olması kanın kapaktan geçtiği alanın, yani kapak alanının daralmasına yol açar. Buna “aort kapak darlığı” adı verilir. Kısaca, “aort darlığı” veya “aort stenozu” olarak da adlandırılabilir.

Aort kapak darlığında ne olur?

Aort kapak daraldığında belli bir aşamaya kadar bu darlık alanından kan, hızını artırarak aynı miktarda geçmeyi başarabilir. Ama, kapaktaki darlık bir noktadan sonra çok fazla olunca artık kan, hızını artırsa da darlığın sonrasına yeterli miktarda geçemez. Geçemeyen kan kalbin ana pompa odasının, yani sol karıncığın daha çok efor sarf etmesine; bu da sol karıncığın kalınlaşmasına ve gücünün azalmasına neden olur. Sonuçta, zamanla kalp duvarı sertleşir ve kalp yetmezliği (yetersizliği) gelişir.

Aort kapak darlığı

Aort kapak darlığının belirtileri nelerdir?

Hastalar en çok şu şikayetlerden (belirti, semptom) yakınırlar:

  • Çabuk yorulma
  • Nefes darlığı
  • Göğüs ağrısı
  • Çarpıntı
  • Baş dönmesi
  • Bayılma

Hafif veya orta derecedeki darlıklarda bir şikayet beklenmez. Hastanın şikayet hissetmesi için darlığın ileri (ciddi) seviyeye ulaşması gerekir. Bu belirtilerin şiddeti çok az veya çok belirgin olabilir. Her hasta yukarıda sayılan belirtilerin hepsini hissetmek zorunda değildir; her hasta farklı bir belirtiden muzdarip olabilir. Bazen, aort kapak darlığı olan bazı hastalar, durum ciddi olmasına rağmen hiçbir şikayet hissetmezler veya bunu fark edip tanımlayamazlar. İleri aort kapak darlığı tedavi edilmez ise artık kalp yetersizliği gelişeceğinden, buna ait belirti ve bulgular da tabloya eklenir.

Aort kapak darlığının nedenleri nelerdir?

  • Kapağın kireçlenmesi: Yaş ilerledikçe aort kapakta kireçlenme (dejenerasyon) olur. Aslında, nasıl ki, yaşlandıkça saçların beyazlaması normal kabul edilir; yaş ilerledikçe kapakta bir miktar kireçlenme olması da normaldir. Ama, bazı insanlarda maalesef kireçlenme çok fazla olur. Bazen kireçlenme; kronik böbrek yetersizliği veya kontrolsüz hipertansiyon gibi aşikar bir sorundan kaynaklansa da çoğu durumda neden bazı insanlarda kireçlenmenin daha fazla oluştuğu net bilinmemektedir.
  • Doğumsal anormallikler: Aort kapak normalde üç parçadan oluşur. Bazı insanlarda ise doğuştan anormal bir şekilde iki parçadan oluşur. Buna “biküspit aort kapak” adı verilir. Biküspit aort kapak en sık görülen doğumsal (konjenital) kalp hastalığıdır. Ortalama her 100 kişiden birinde mevcuttur. Biküspit kapağın açılmasında da kapanmasında da sorun olabilir. Kireçlenmenin aksine nispeten daha genç yaşlarda (40’lı, 50’li yaşlarda) belirti verir.
  • Enfeksiyonlardan kaynaklanan hasar: Mikroorganizmalar, özellikle de bakteriler, ya direkt (infektif endokardit) ya da dolaylı olarak (romatizmal ateş) kalp kapaklarına hasar verebilir. Romatizmal ateşe bağlı aort kapak darlığı, çocuklukta geçirilen farenjit ya da bademcik enfeksiyonunun bağışıklık sistemindeki sorun nedeniyle kalp kapaklarını tutması nedeniyle gelişir. Bu darlık yıllar sonra ortaya çıkar ve hastalarda hemen her zaman mitral kapak darlığı da bulunur. 
  • Diğer nedenler: Kronik böbrek yetersizliği, SLE (Lupus) gibi otoimmün hastalıklar, göğüs bölgesine alınmış olan radyoterapi (ışın tedavisi) gibi başka nadir durumlar da aort darlığına neden olabilir.

Aort kapak darlığı kimleri etkiler?

Aort kapak darlığı en çok yaşlılarda görülür. Özellikle, 70 yaşından sonra sıklığı katlanarak artar. Bazı başka hastalıklara da aort darlığı eşlik edebilir ve bu durumda daha genç kişiler etkilenir. Nadiren, bebekler de aort kapak gelişim kusurlarıyla doğabilir.

Aort kapak darlığı nasıl teşhis edilir?

Kalp muayenedeki en dikkat çekici bulgu kalp seslerini dinlerken üfürüm (üfleme sesi) duyulmasıdır. Üfürüm her zaman darlık olduğu anlamına gelmez, ama darlıktan şüphelenme nedenidir. Bu durumda doktorlar şu testleri isterler:

  • EKG (Elektrokardiyografi): Kalbin elektriksel aktivitesini ölçer. Bu sayede, kapak darlığının neden olduğu ritim bozukları tespit edilebilir ve kalp duvarındaki kalınlaşma dolaylı olarak gösterilebilir.
  • EKO (Ekokardiyografi; kalp ultrasonu): Ses dalgaları kullanılarak kalbin filminin çekilmesidir. Aort kapak darlığının tanısındaki ana tetkiktir. Hem kapağın daralmış olduğu direkt görülür hem de dar alandan kanın daha hızlı geçtiği tespit edilerek darlığın ciddiyeti hesaplanır. Bazen klasik (yüzeysel) EKO ile iyi görüntü elde edilemediğinde yemek borusu yoluyla yapılan EKO (TEE) gerekebilir.
  • Göğüs röntgeni: Aort kapak darlığı nedeniyle kalbin anormal bir şekilde büyümüş olduğu görülebilir. Ayrıca,  darlık etkisiyle aort damarının genişlediği de saptanabilir. Temel olarak, akciğer hastalığı gibi diğer hastalıkları ayırt etmede faydalıdır.
  • BT (Bilgisayarlı tomografi): EKO ile tanı konulması zor olan bazı hastalarda kapaktaki kirecin miktarına bakılarak darlık derecesi tahmin edilebilir.
  • Emar (Manyetik rezonans görüntüleme; MRI): EKO’da kaliteli görüntü elde edilemediğinde veya EKO ile semptomlar arasında uyumsuzluk olduğunda aort kapak darlığını ve derecesini tespit etmek için kullanılır.
  • Kalp kateterizasyonu: EKO’da kaliteli görüntü elde edilemediğinde veya EKO ile hasta şikayetleri arasında uyumsuzluk olduğunda kapaktan geçen kateterlerle ölçümler alınarak aort kapak darlığı tespit edilebilir.
  • Efor testi (Koşu bandı): Bazı hastalar yavaş yavaş kötüleşen (daralan) kapağın yarattığı olumsuz etkilere zamanla öyle alışırlar ki, günlük yaşamlarında fiziksel hareketlerini farkında olmadan kısıtlarlar. “Şikayetiniz var mı?” sorusuna da: “Hayır, gayet iyiyim” diye cevap verebilirler. Oysa, EKO’da ciddi aort darlığı mevcut olabilir. Bu durumda doktorlar hastayı koşturarak kalbi zorlarlar ve hastanın şikayetlerinin gerçekten olup olmadığını daha objektif bir şekilde değerlendirmek isteyebilirler. Şikayeti olmadığını iddia eden bazı hastaların efor testi sonucunda aslında çok çabuk yoruldukları tespit edilir. Böylece, yanlışlıkla hastada şikayet olmadığı zannedilip kapağa müdahale etme zamanı gecikmemiş olur.

Aort kapak darlığı ne kadar hızlı ilerler?

Aort kapak darlığı hafif ya da orta derecede ise hastada şikayete neden olmaz; hayati sorunlarla da karşılaşılmaz. Bu tür hastaları belli aralıklarla darlığın ilerleyip ilerlemediğini kontrol etmek için EKO ile takibe almak yeterlidir. İleri derecedeki darlıkta ise tedavi gerekir; çünkü, tedavi edilmediğinde her iki kişiden biri, iki yıl içinde hayatını kaybeder. Daha uzun yaşayanlarda ise ciddi semptomlar devam ettiğinden kaliteli bir yaşam mümkün olmaz.

Bazı insanlarda aort kapak darlığı çok yavaş ilerler ve şikayetlerin ortaya çıkması çok uzun yıllar alır. Bazılarında ise bu süreç çok hızlıdır; darlık birkaç ay içinde ciddi seviyeye ulaşabilir. Özetle, ilerleme hızı kişiden kişiye değişir.

Aort darlığı evreleri

Aort kapak darlığı önlenebilir mi?

Maalesef, önlenemez. Sağlıklı beslenme, yaşam tarzı değişikliği ve ilaç kullanmak gibi önlemler kalp damarlarını korumaya yardımcı olsa da aort kapak darlığının ilerlemesini engelleyemezler. Kireçlenmeyi azaltan bir yöntem henüz bulunamamıştır.

Aort kapak darlığı nasıl tedavi edilir?

Aort kapak darlığı mekanik bir problem olduğundan, kapağın kalp ameliyatıyla ya da ameliyatsız yöntemle (TAVİ) yapay kapak takılarak değiştirilmesi gerekir.

TAVİ mi Ameliyatmı?
  • Kalp kapağı ameliyatı: Bu ameliyatta daralmış aort kapak çıkarılır, yerine yapay kalp kapağı takılır. Klasik kapak ameliyatında göğüs kafesinde tam (uzun) bir kesi yapılırken; yeni (alternatif) yöntemlerde yarım kesi (küçük kesi) yapılır. Küçük kesilere “minimal invaziv yöntem” ya da “kapalı yöntem” de denilmektedir (Aslında, bunlar “kapalı” yöntem değildir; sonuçta, küçük de olsa göğüste bir “kesi” vardır). Robotik cerrahide ise göğüs kafesinde kesiden ziyade sadece delikler açılır. Ama, hepsinde her halükarda kalp durdurulur. Kalp durdurulduğunda vücuda kan gönderme görevini kalp-akciğer pompası denilen cihaz yapar. Kalp kapağı ameliyatı hakkında daha detaylı bilgi için ilgili makalemize de göz atabilirsiniz.
  • TAVİ (Kalp kapağının ameliyatsız yöntemle değiştirilmesi): Eskiden kapak değişimi sadece ameliyatla yapılırdı. Gelişen teknoloji sayesinde artık bacak (kasık) damarı yoluyla ameliyatsız yöntemle de aort kapak değiştirilebilmektedir. Buna TAVİ yöntemi denilmektedir. TAVİ yöntemi hakkında daha detaylı bilgi için ilgili makalemize de göz atabilirsiniz.
  • Balonla kapak genişletme: Ameliyatsız bir yöntem olarak bacak damarı yoluyla kalbe gönderilen balonlu katerler ile yapılır. “Balon valvüloplasti” olarak adlandırılır. Daralmış kapak hizasında ayarlanan bir balonun şişirilmesiyle kapaktaki darlık alanının yırtılma etkisiyle genişletilmesi esasına dayanır. Yapay kapak takılmaz. Bu yöntem sıklıkla çocuklarda tercih edilir; çünkü, kapak değiştirilirse çocuk büyüdükçe yapay kapak büyüyemeyeceği için yetişkinlikte hastaya küçük kalır. Maalesef, balonun faydalı etkisi uzun sürmez ve ara ara tekrarlanması gerekir. Yetişkinlerde balon sonrası kapağın çok hızlı bir şekilde tekrar daraldığının fark edilmesi nedeniyle artık çok nadiren uygulanmaktadır; yerini TAVİ’ye bırakmıştır. Bazen yetişkinlerde acil durumlarda hastada geçici bir rahatlama sağlamak için yapılır. Sonuçta, asıl tedavi kapak değişimidir.
  • İlaçla tedavi: Bazı hastalar maalesef kalp ameliyatı için çok yüksek risk taşırlar ve TAVİ yöntemine bile uygun değildirler. Bu durumda ilaçlar kullanılır (palyatif bakım). İlaçlar kapak darlığının ilerlemesini engelleyemezler, ama en azından semptomlarda rahatlama sağlarlar. Hipertansiyon ve kalp ritim bozukluğu gibi aort kapak darlığı hastalarında sık görülen diğer durumların da kendi ilaç tedavilerinin devam edilmesi gerekir. Çünkü, bu tür durumlar aort kapak darlığının olumsuz etkilerini artırırlar. 

Biyolojik kapak mı, metal kapak mı?

Yapay kalp kapakları iki çeşittir: Mekanik kapaklar ve biyolojik kapaklar. Mekanik kapaklar, menteşe benzeri yapılardır (“Metal” kapak yerine, “mekanik” kapak ifadesini kullanmak daha doğrudur). Pıhtı kapmaya eğilimli olduklarından özel bir kan sulandırıcı ilacın (Warfmadin; eski adıyla Coumadin) ömür boyu kullanılması zorundadır. Etken maddesi varfarin olan bu ilaç, diğer başka ilaçlarla ve bazı besinlerle sıklıkla etkileşime giren, kullanımı zor bir ilaçtır. Mekanik kapaklar oldukça dayanıklıdırlar. Kolay kolay bozulmayıp çok uzun süre çalışırlar; ikinci kez değişim yapılma ihtiyacı biyolojik kapaklara göre daha düşüktür. O nedenle, sıklıkla nispeten daha genç hastalarda (<50 yaş) tercih edilirler.

Biyolojik kapaklar ise domuz ya da sığırın kalp zarından üretilirler. Kolay kolay pıhtı kapmazlar; o nedenle, varfarin kullanımı gerekmez. Bu, hastaya ciddi konfor sağlar. Ama, bu kapakların dezavantajı mekanik kapaklara göre nispeten daha erken bozulmalarıdır. O nedenle, sıklıkla daha yaşlı hastalarda (>65 yaş) veya varfarin kullanımının riskli olduğu durumlarda (örneğin; gebelik) tercih edilirler.

50 ila 65 yaş arası hastalarda duruma göre biyolojik kapak da mekanik kapak da tercih edilebilir. Ama, burada yazdıklarımızdan çok daha fazla detay vardır ve nihai kapak tercihi doktorla hasta arasında her iki kapak türünün artıları ve eksileri detaylıca konuşularak verilir.

Protez kapak

Aort kapak ameliyatı kaç saat sürer ? TAVİ kaç saat sürer?

Açık kalp ameliyatları genellikle 4 saat; TAVİ ise ortalama 1,5 saat sürer. Hastadan hastaya klinik ve anatomik özellikler değişebileceğinden bu süreler daha kısa ya da daha uzun olabilir.

Aort kapak ameliyatından ve TAVİ'den sonra iyileşme süresi ne kadardır?

İyileşme süreci uygulanan yönteme göre değişir. Ameliyat olan hastalar genellikle birkaç gün hastanede kalır ve tam iyileşme birkaç hafta sürer. TAVİ’de ise genellikle operasyondan sonraki gün hasta taburcu edilir ve iyileşme süresi çok daha kısadır. 

Aort kapak ameliyatı ve TAVİ'nin riskleri nelerdir?

Her açık kalp ameliyatında olduğu gibi ciddi riskler (komplikasyonlar) söz konusu olabilir. Bu risklerin çoğu, TAVİ’de de görülebilir. Riskler hakkında daha detaylı bilgi için kalp kapağı ameliyatı ve TAVİ bölümlerimize de bakabilirsiniz.